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為避免「一人住院全家倒」,衛生福利部照護司從 2018 年開始推動「住院友善照顧共聘」制度,由醫院和家屬共同聘僱看護,至今全臺 483 家醫院中,僅 93 家(19%)醫院響應。
中華民國家庭照顧者關懷總會(家總)等民間團體及護理界認為,共聘看護若缺乏醫院管理層支持,推動會很困難,也需要穩定的財源,因此主張「將看護費納入健保,由醫院統籌調配人力」。
也就是,國人每天多繳不到 2 元的健保費,當家人住院時,便可用遠低於現行看護費的自付額(每日 900-1100 元),和醫院共同聘僱有品質的看護,實踐歐美和日本都已行之多年的「全責照護」。
床位難橋、勞動條件不佳,共聘制如何邁向全責照護?
全責照護的初衷,來自臺灣長期的陪病文化常導致「一人住院,全家住院」,家屬不論花錢僱用看護或自己照顧,都造成精神、體力或經濟上的沉重負擔,頻繁出入的人流也增加院內交互感染的機會。
2003 年,臺灣 SARS 盛行期間,醫院內陪病照顧人員的流動便造成不少感控風險,當時政府就有意推動全責照護。然而這個計畫長期缺乏預算支持,直到 2018 年,衛福部開始實驗性的推動共聘制,2020 年又推智慧共聘,導入智慧科技(如線上照護媒合平臺)提供民眾更多照顧項目組合的選擇。
以現行疫情後聘請看護、一對一照顧病人的行情而言,假設家屬每天要支付照護服務員 2400 元,且照護員需全天 24 小時工作,品質堪憂;若導入照顧共聘模式,則可以由 4 名病患集資(國際上理想的護病比即為 1:4),每人僅需支付 1200 元,每天共計 4800 元,以 2 位照護服務員每 12 小時輪班一次,照顧品質更好。
然而,根據衛福部住院病人友善照顧現況調查,參與共聘制的醫院收費不一,最低每人每天只支付 200 元,最高則收取 1700 元,有的醫院照護員夜間甚至要照護 15 人、白天也要照護到 10 人,整體來說不僅成效不顯著,照護員勞動條件也不佳。
臺灣護理學會監事長張澤芸指出,不只有超過 8 成的醫院沒加入共聘制,現階段更沒有醫學中心層級的醫院參與,甚至連大型區域醫院都沒有加入。
原因是大型醫院床位分配與安排很複雜,全臺 20 幾家醫學中心的病床皆一位難求,就連急診室都塞爆。目前參與共聘制的醫院通常只撥出幾個病房和病床實施,這些床位得考慮科別、性別、醫院醫師分配,加上家屬要不要選擇共聘等因素,都造成管理及安排上的困難。
共聘流於形式、全責照護應由醫院落實主導權
臺北醫學大學護理學院副院長高靖秋,同時也是中華民國護理師護士公會全聯會監事長,她直言,衛福部推行共聘制是「虛有其名」,不了解執行困難導致「流於形式」。
根據高靖秋所言,參與共聘的許多醫院都是部立醫院(受衛福部指揮監督),部分醫院雖然在政府的壓力下「就範」、參與共聘制,卻時常只是做做樣子,推一個病房、幾張床辦理,有的醫院甚至推給護理部門來做。
高靖秋表示,共聘的理論很理想,放到實際現場卻不可行,也是護理人員剛開始對這種友善照護要納入健保多有反彈的原因。
不過她也指出,共聘制並非完全失敗。她觀察到目前可參考的 3 種共聘模式。
一種是像恩主公醫院,由醫院自行聘僱看護並提供訓練,再統籌調配;第 2 種是彰化秀傳醫院,醫院與看護中心合作,當院內參與共聘的病人未達 4 人時,由醫院「貼錢」保障照護員的當日薪資;
第 3 種則是像新店耕莘醫院,剛好附近有很多安養機構,當安養機構病人住院,原本可能需要要請家屬陪病,但幾個安養機構與醫院談好,只要是這些機構的老人家住院,就由機構派照護員照顧,費用由安養機構支付,再向家屬請款。
高靖秋強調,共聘制的成敗,端看醫院是否將這個制度當作醫院整體發展的策略來推動,而非僅丟給護理部門處理。至於全責照護要成功,則必須由醫院依照經驗值來配置人力,不可再像共聘制一樣,由病人來選擇要或不要。
「既然要拿健保來補貼看護費,病人就必須接受由醫院全責照護,有什麼需求由專業照護人員來評估提供,家屬都不要來陪病,要像國外那樣完全斷絕家屬的陪病文化。」高靖秋認為,如此才能回到計畫原定要實踐的初衷,否則新制只會像共聘制一樣,徒增醫院(尤其是護理人員)的困擾與負擔。
憂心健保的適法性與資源瓜分、人力不足
全國醫師醫療產業工會理事長吳欣岱則表示,就醫療學理上來看,當然是支持推動全責照護,因為家屬陪病照護的形式與品質相差甚大(見前篇),工會樂見有更多專業人士投入照顧患者。
然而,過去推行共聘制的成本究竟花費多少、成效如何評估等,都還沒有明確的結論,甚至遭到監察院糾正。顯示此政策雖然立意方向是對的,但試辦那麼多年仍不完善,共聘制究竟是否能進一步走向全責護理、納入健保,醫界因此仍難有共識。
另一個隱憂是,若由醫院提供照護員,照護員的工作內容在醫療和非醫療行為間的界定,若無明確法源規定,那麼額外的風險由誰承擔?
她呼籲,若要推動全責照護,不應先由健保經費支出,建議另覓財源並落實明確的成效評估。
臺灣醫院協會副理事長朱益宏則質疑全責照護納健保的適法性。他指出,《全民健康保險法》第一條便開宗明義寫道:為增進全體國民健康,辦理全民健康保險,以提供「醫療服務」。他認為全責照護屬於「生活照護」,不該以健保醫療費用支出。
此外,如今健保總額缺口粗估已達 600-700 億元,再增加服務項目的話,光是人事管理成本就會增加,且生活照顧範圍很廣泛,衍伸的責任和糾紛到底由誰承擔?
朱益宏呼籲,政府必須提供充分的照護人力資源,不然以現況而言,醫院若要與長照界競爭人力,只能用提高薪水一途,成本勢必大幅增加,很可能排擠民間資源。其中包括鄉鎮地區醫院人力難聘等問題,也需要解決。
張澤芸也認為,如果要推動住院照護納入健保給付,問題癥結在於「人跟錢」。目前照護司推估,住院照護納入健保需要 2.5 萬名照護輔助人力,現階段還有 1 萬多名缺口,且這還是過度樂觀的評估。因為照護司把目前 1 萬多名做一對一照顧的人數都納進來計算,但這些人是否願意改做白天 1:4、夜間 1:8 的照護還是未知數。
且在長照 2.0 後,居服員在「社區」服務讀報、洗澡、散步等,工作形式及待遇都相對醫院好,他們會想要被醫院聘用、在封閉空間裡做照護嗎?更不用說這個計畫要求醫院以每人每月薪資 4.2 萬元、工作 12 小時的條件聘僱照護員,卻沒有想過,現在就連很多臨床護理人員每月都還拿不到 4.2 萬元的薪資,醫院要如何處理這些不平?
張澤芸同時也是現任(第 5 屆)健保會委員,她憂心指出,全責照護若都要用健保支付,醫院當然擔心壓縮到一般醫療的給付點值。這不是說碰到困難就不要做,而是只用健保會使緊繃的健保費更辛苦。她提出和吳欣岱一樣的見解,建議另闢財源支持全責照護計畫,例如補充保費、國健署的菸捐,或其他公務預算等。
她也提醒,推行計畫時(如同前述高靖秋也提及的)應參考檢討共聘計畫中,家屬與醫院的權力關係。
例如,共聘制只給予家屬決定權,卻未賦予醫院相應的權力。有時家屬今天說要參與共聘,隔天又說家人可以照顧、不用共聘了,但對醫院來說,照護員已經聘用,結果費用若不是由醫院貼補,就是照護員因服務對象不穩定而離職,最後責任還是落到護理人員身上。
李伯璋:健保費未必不夠,需重新調配
針對各界的憂心與質疑,衛福部長薛瑞元日前接受《聯合報》專訪時已明確表示,會修法將民團倡議多時的全責照顧納入健保,且「年底一定會施行」,修法過程中或可處理適法性的疑慮。
健保署長李伯璋則說,此次試辦的住院整合照護計畫和過去的共聘制不同,共有臺大、萬芳、彰基、高雄長庚、高醫、花蓮慈濟等 6 家醫學中心申請,代表這是該做的方向,若對多數民眾來說是趨勢就要做,而不是害怕反彈就不做,但政府的態度是避免讓醫院覺得被壓榨。
撇開健保費率是否調漲,李伯璋針對醫界最憂心的財源部分解釋,今年底健保部分負擔的新制上路後,醫療院所若能落實分級醫療制度,減少不需要做的檢查支出,便可省去很多「瞎忙」的工作,既可以得到合理的健保給付,健保總額也可以支應住院照護,「把不必要的費用控制下來,該做的事情就有費用。」
◆報導.資料來源/ 菱傳媒
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